OPIS STANU - KOMPENDIUM MOJEJ WIEDZY
Co powinien zawierać dobry opisu stanu pacjenta?
1. Powinien zwierać wszystkie istotne informacje na temat pacjenta, ale nie zawierać informacji, które można przeczytać w innych częściach dokumentacji (np. parametry życiowe).
2. Powinien zawierać odniesienia do innych części dokumentacji (np. karty pielęgnacji cewnika centralnego).
3. Powinien zawierać informacje uzyskane wyłącznie przez osobę go pisząca, a nie zasłyszane czy wyczytane w poprzednich opisach.
4. Powinien być spójny, ale podzielony na części, które się ze sobą łączą (np. na układy człowieka lub części ciała, które opisujemy)
5. Należy używać profesjonalnego języka i unikać skrótów myślowych.
Przykłady:
1.
Pacjentka w stanie stabilnym, chora z rurką tracheostomijną podłączona do respiratora (Spo2 89-93%). Chora sedowana Propofolem, RASS -2. P/bólowo Fentanyl w pompie infuzyjnej. Parametry życiowe: TT w normie, RR – lekka hipotensja. Temperatura ciała do 36,8oC. Diureza w normie. Pacjentka żywiona parenteralnie oraz enteralnie dietą przemysłową z przerwą nocną. Skóra z licznymi uszkodzeniami z zaczerwienianiem i obrzękiem wokół/ odbarczono, zaopatrzono jałowym opatrunkiem (karta obserwacji pacjenta z odleżynami). Zlecenia lekarskie i czynności pielęgnacyjne wykonano. Wkłucia utrzymane. Pielęgnowano z uwzględnieniem profilaktyki p/odleży nowej i VAP. System ciągłej zbiórki stolca utrzymany.
BPS 3pkt/ NRS -0 pkt
2.
Pacjent w stanie ciężkim. Chory przyjęty o godzinie 1:05 z bloku operacyjnego po zabiegu usunięcia niedrożności jelit. Zaintubowany, podłączony do respiratora, w drzewie oskrzelowym ślad wydzieliny (SpO298-98). Pacjent sedowany Midazolamem w pompie infuzyjnej RASS – 5. P/bólowo w pompie infuzyjnej Oxycodon. BPS 3pkt. Temperatura ciała 36,1oC. Diureza skąpa, forsowana Furosemidem w bolusach, mocz ciemnobrązowy. Rana pooperacyjna sucha, w drenach niewielkie ilości krwistej wydzieliny. Skóra ciała sucha bez uszkodzeń. W okolicy międzyłopatkowej chory ma przyklejony okrągły plaster (z relacji chirurga dyżurnego; jest to Rivastigmina). Chory wychudzony (MNA 4/14 = niedożywienie).Zlecenia lekarskie i czynności pielęgnacyjne wykonano. Wkłucia utrzymane. Pielęgnowano z uwzględnieniem profilaktyki p/odleżynowej i VAP. Z historii choroby – pacjent leczy się z powodu choroby Alzheimera.
BPS 3pkt/ NRS -0 pkt
3.
Pacjent w stanie stabilnym, oddycha samodzielnie przy użyciu tlenoterapii biernej przez cewnik donosowy (Spo2 91-92%). P/bólowo Paracetamol w pompie infuzyjnej. Parametry życiowe w normie. Temperatura ciała do 37,4oC. Diureza w normie. Żołądek odbarczony, występuje zaleganie treści zastoinowej. Chory obficie wymiotował, brzuch wzdęty, niebolesny, wypuk bębenkowy. Rana pooperacyjna sucha, opatrunek zmieniony w nocy. Skóra ciała bez innych zmian patologicznych. Zlecenia lekarskie i czynności pielęgnacyjne wykonano. Wkłucia utrzymane. Pielęgnowano z uwzględnieniem profilaktyki p/odleżynowej.
NRS -0 pkt4.
Pacjent w stanie stabilnym, z rurką tracheostomijną, oddycha samodzielnie przy użyciu tlenoterapii biernej przez wymiennik ciepła i wilgoci (Spo2 92-97%), w drzewie oskrzelowym zaleganie gęstej, krwistej wydzieliny. Chory bez sedacji w skali AVPU – A. Parametry życiowe w normie. Temperatura ciała do 36,5oC. Diureza utrzymana. COPT okresowo pkt. - P/bólowo chory otrzymał Tramadol we wlewie kroplowym, po 30 min COPT 0pkt. Pacjent żywiony parenteralnie oraz enteralnie dietą przemysłową. Skóra z licznymi uszkodzeniami zaczerwienione, sączące – odbarczono, zaopatrzono jałowym opatrunkiem (karta obserwacji pacjenta z odleżynami). Na dystalnych częściach ciała niewielkie brzęki. Zlecenia lekarskie i czynności pielęgnacyjne wykonano. Chory oddal rzadki stolec. Pielęgnowano z uwzględnieniem profilaktyki p/odleżynowej.
CPOT 0 pkt/ NRS -0 pkt
Komentarze
Prześlij komentarz